فصل پنجم –حوادث ، بیماریها و بارداری

ماده 54 : بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار میگیرند در صورت مصدوم  شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند .

خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین اجتماعی خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپائی-بیمارستانی تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می باشد .

ماده 55 : خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام میگیرد :
الف – روش مستقیم برای بیمه شدگانی که از پزشک درمانگاه – بیمارستانها و سایر امکانات درمانی متعلق به این سازمان استفاده مینمایند .
ب – روش غیرمستقیم برای بیمه شدگانی که در انتخاب پزشک – درمانگاه بیمارستان آزادی عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درمانی خود را از طریق خرید خدمات درمانی انجام میدهد .


تبصره : ضوابط استفاده از روش های فوق طبق آئین نامه ای که ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین می گردد.

ماده 56 : به منظور توان بخشی ، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند ، سازمان تأمین خدمات درمانی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر، طبق آئین نامه هائی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفه ای معلولین اقدام خواهد نمود .

ماده 57 : در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ،ترتیب نقل وانتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تأمین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می رسد .

ماده 58 : افراد خانواده بیمه شده که از کمک های مقرر در ماده 54 این قانون استفاده می کنند عبارتند از:
1- همسر بیمه شده
2- شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین می شود و سن او از شصت سال تجاوز کرده باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون از کار افتاده شناخته شود .

3- فرزندان بیمه شده ای که دارای یکی از شرایط زیر باشند :
الف – کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصرا طبق گواهی یکی از مؤسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند .
ب – در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشند .

4- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال تجاوز کرده باشد . و یا اینکه به تشخیص کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 ازکار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند .

ماده 59 : بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توانبخشی قرار می گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتا قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت :
الف – بیمه شده براثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماری های حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب – در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شده داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد .

ماده 60 : حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد.مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما درخارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام مأموریتی باشد .

اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجلات درمانی و توان بخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب میشود .

ماده 61 : بیماری های حرفه ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیئت مدیره به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین می گردد. مدت مسؤلیت سازمان تأمین خدمات درمانی نسبت به درمان هر یک از بیماری های حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزوبر قید می شود .

ماده 62 : مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری آن به شرح زیر می باشد :

1- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشد ، پرداخت خواهد شد .
2- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت .
3- غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او ، پرداخت می گردد.
4- غرامت دستمزد بیمه شده ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او میباشد . مگر اینکه بیمه شده به هزینه سازمان تأمین خدمات درمانی بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود .
5- هرگاه سازمان تأمین خدمات درمانی ، بیمه شده ای را برای معالجه به شهرستان های دیگر اعزام دارد و درمان او را به طور سرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد . در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد .

ماده 63 : در مورد بیماریها یا حوادث ، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت می کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر 90 ، مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می گیرد ، کمتر نباشد .

در صورتی که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد .

ماده 64 : در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و طبق مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود .

تبصره : در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشندحقوق کارگران مسئول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود .

ماده 65 : در صورت وقوع حادثه ناشی از کار ، کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری، کتبا به اطلاع سازمان برساند .
در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه ای شده باشد ، سازمان تأمین خدمات درمانی هزینه های مربوط را خواهد پرداخت.   

ماده 66 : در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیما ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده ، سازمان تأمین خدمات درمانی،هزینه های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود .

تبصره 1 : مقصر می تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری الذمه شود.

تبصره 2 : هرگاه بیمه شده ، مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یا شخصا کمکهای مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهد داد و شرکت های بیمه موظفند خسارات وارده به سازمانها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازد .

ماده 67 : بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه ظرف یکسال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد ، میتواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید .

کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده 63 میباشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعا قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد .

ماده 68 : بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه در طول مدت یک سال قبل از وضع حمل ، حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک ها و معاینه های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد .

سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمه شده می تواند به جای کمکهای مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید ، مبلغ مزبور درآئین نامه ای که از طرف هیأت مدیره  تأمین خدمات درمانی تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان می رسد تعیین خواهد شد .

ماده 69 : در صورتیکه بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیمارئیهایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18 ماهگی تحویل داده خواهد شد .   

  

بخش نظرات اين مطلب

_________________________________________________________________________________________
نام
ایمیل (منتشر نمی‌شود) (لازم)
وبسایت
:) :( ;) :D ;)) :X :? :P :* =(( :O @};- :B /:) :S
نظر خصوصی
مشخصات شما ذخیره شود ؟ [حذف مشخصات] [شکلک ها]
کد امنیتی